구분 | 신청자(발급자) | 발급 가능 요건 | 발급요청 시 서류 | 비고 |
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1 | 환자의 친족 | 상기 사유이면서 환자의 친족이 있을 때 |
- 신청자 신분증 - 환자와의 관계를 증명하는 서류 - 환자 사망, 의식없음, 행방불명, 의사무능력임을 증명하는 서류 |
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2 | 환자의 형제·자매 | 상기 사유이면서 환자의 친족이 없을 때 |
- 신청자 신분증 - 환자의 친족이 없음을 증명하는 서류 - 환자와의 관계를 증명하는 서류 - 환자 사망, 의식없음, 행방불명, 의사무능력임을 증명하는 서류 |
확인서 |
구분 | 환자와의 관계 | 추가 구비서류 | 비고 |
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1 | 본인 | - 환자 본인 신분증 | |
2 | 배우자 및 직계가족 | - 환자 신분증 - 신청자 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 동의서 |
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3 | 환자가 지정하는 대리인(보험회사직원 등) | - 환자 신분증 - 신청자 신분증 - 환자 동의서 - 환자 위임장 |
구분 | 환자의 상태 | 추가 구비서류 | 비고 |
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1 | 사망 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등) |
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2 | 의식불명, 중증질환, 부상 등으로 자필서명 할 수 없는 경우 |
- 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 상태를 확인할 수 있는 증빙서류 (진단서 등) |
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3 | 행방불명 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 실종신고결정문 등 |
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4 | 의사 무능력자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 금치산선고결정문, 정신건강의학과 진단서 등 |
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5 | 시설 입소자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류 또는 시설관계자임이 확인되는 서류 등 - 환자의 시설 입소확인증명서 |
구분 | 서류명 | 발급 절차 | 비고 |
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1 | 진료사실확인서(외래) 입원사실확인서(입원) |
▶ 제증명창구로 방문→ 수납, 수령 - 통원일자/입원기간만 기재되어 있음. 병명 없음 - 어린이병원 환자는 어린이병원1층 원무과에서 가능 |
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2 | 제증명재발급 (3년 이내건만 가능) |
▶ 제증명창구로 방문→ 수납, 수령 - 단, 아래 서류는 재발급 불가하며 별도확인 필요 · 장기요양의사소견서, 방문간호지시서, 근로능력평용진단서, 장애정도심사용진단서, 산재서류, 각종 처방전 등 |
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3 | 장기요양의사소견서 근로능력진단서 장애정도심사용진단서 상해진단서 향후치료비추정서 후유장애진단서 연말정산장애인증명서 요양/의료급여의뢰서 의사소견서 등 |
▶ 외래환자: 외래진료 접수·예약→ 담당의사에게 서류발급 요청→ 제증명창구 수납, 직인 ▶ 입원환자: 병동 담당의사(간호사)에게 요청→ 제증명창구 직인 |
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4 | 각종 의무기록사본 초진기록지, 수술기록지, 검사결과지, 입퇴원요약지 등 |
▶ 의무기록사본발급창구 방문→ 수납, 수령 - 예외사유: 산부인과, 정신건강의학과 관련서류는 원무과에서 해당과 접수 후 진료과에서 발급여부 결정 |
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5 | 진료비계산서(영수증) 세부산정내역서 재발행 |
▶ 외래환자 : 외래 원무과 수납창구 방문→ 수령 ▶ 입원환자 : 입·퇴원 원무과, 제증명 방문→ 수령 |
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6 | 증빙용 약처방전 재발행 | ▶ 의무기록사본발급창구 방문→ 수령 |
구분 | 환자와의 관계 | 추가 구비서류 | 비고 |
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1 | 본인 | - 환자 본인 신분증 | |
2 | 배우자 및 직계가족 | - 환자 신분증 - 신청자 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 동의서 |
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3 | 환자가 지정하는 대리인(보험회사직원 등) | - 환자 신분증 - 신청자 신분증 - 환자 동의서 - 환자 위임장 |
구분 | 환자의 상태 | 추가 구비서류 | 비고 |
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1 | 사망 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등) |
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2 | 의식불명, 중증질환, 부상 등으로 자필서명 할 수 없는 경우 |
- 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 환자 상태를 확인할 수 있는 증빙서류 (진단서 등) |
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3 | 행방불명 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 실종신고결정문 등 |
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4 | 의사 무능력자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류(가족관계증명서 등) - 법원 금치산선고결정문, 정신건강의학과 진단서 등 |
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5 | 시설 입소자 | - 신청자(친족)의 신분증 - 환자와의 친족관계 증명서류 또는 시설관계자임이 확인되는 서류 등 - 환자의 시설 입소확인증명서 |
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